Train je hart : aanmelden voor cursus

Home

Aanmelden

Aanmelding is mogelijk via onderstaand aanmeldingsformulier.
Ik doe graag mee aan:
Datum: van	tot
Voornaam:
Achternaam:
Geslacht:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon (vast):
Telefoon (mobiel):
Geboortedatum:
E-mailadres:
Beroep / dagbesteding:
Heeft u fysieke beperkingen waarmee wij rekening kunnen houden? Details:
Heeft u ernstige fysieke of mentale klachten? Details:
Gebruikt u medicijnen? Details:
Bent u onder behandeling van een psychiater, psychotherapeut of medisch specialist? Details:
Al deze informatie is vertrouwelijk. Wanneer u deze niet aan dit formulier wilt toevertrouwen, bel dan 024-3738889, of stuur een aparte e-mail, of licht het tijdens het KENNISMAKINGSGESPREK mondeling toe.
Voor Algemene aanmeldings- en betalingsvoorwaarden, klik hier